FORM PERSETUJUAN KLIEN
Saya yang
bertandatangan di bawah ini,
Nama:.................................................................
............................................................................
Alamat:.................................................................
.............................................................................
telah
diberitahu oleh Sdr Hari Dewanto, SS, CHt, CI, selaku terapis saya mengenai cakupan
praktek hypnotherapy dan saya memberikan
persetujuan penuh untuk menerima terapi hipnosis dalam sesi arahannya. Saya
mengerti hasil yang didapatkan mungkin bervariasi dan terapis diatas tidak memberikan
jaminan hasil yang pasti, namun telah diketahui selama ini bahwa hipnotis dapat
secara efektif mengatasi berbagai masalah psikologis maupun psikosomatis. Saya memahami bahwa terapi hipnosis ini bukanlah merupakan pengganti dari
pengobatan medis, konseling psikog maupun psikiatri. Saya juga memahami bahwa Sdr Hari
Dewanto SS, CHt tidak memberikan diagnosa atau meresepkan obat-obatan tertentu.
Saya mengerti
bahwa terapis adalah pemandu saya menuju kondisi hipnosa dan tidak melakukan
praktek-praktek lain yang mungkin bertentangan dengan undang-undang di Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
Saya juga
sadar dan mengerti bahwa dalam beberapa kasus terapis perlu menyentuh dengan
hormat beberapa bagian tubuh saya seperti lengan, bahu, kaki, atau kepala dll, dalam
rangka membantu saya menuju kondisi relaksasi. Saya mengijinkan terapis
melakukan hal tersebut untuk membantu saya mendapatkan manfaat dari hipnosis.
Saya juga
telah diberitahu bahwa saya bebas untuk mengakhiri sebagian atau seluruh sesi
terapi kapan saja. Saya setuju untuk mengikuti seluruh sesi dengan segenap
kemampuan terbaik saya.
Saya telah
memberikan informasi latar belakang kehidupan saya secara akurat dan sangat
memahami bahwa kerahasiaan sesi terapi saya akan sangat kami jaga bersama.
______________________________________
Tanggal __________
Tanda Tangan Klien
______________________________________
Tanggal __________
Tanda Tangan Orangtua/Wali
***
Hak-hak Klien
Silakan
dibaca dan dipahami hak-hak klien di bawah ini, dan tanda tangani form ini
ketika Anda telah memahaminya. Dengan senang hati saya akan menjawab
pertanyaan-pertanyaan Anda yang berhubungan dengan sesi terapi klien.
Informasi
kontak: Saya bisa dihubungi
melalui nomor telepon yang tertera pada kop surat ini dan atau email melalui haridewa@gmail.com. Semua
komunikasi dengan saya akan saya tanggapi dengan cepat.
Pelatihan: Saya
mengambil sertifikasi Hypnotherapist (CHt) dari IBH (Indonesia Board of
Hypnotherapis) sebagai organisasi terbesar di Indonesia yang telah melahirkan
ribuan tenaga hipnoterapis handal. Untuk mempertahankan kemampuan terapi saya
pada level yang mumpuni maka secara reguler saya memperbarui pemahaman saya
mengenai hipnosis baik secara formal training maupun dengan cara berdiskusi
dengan sesama terapis.
Catatan: Karena di Indonesia keilmuan hipnosis tidak termasuk dalam
kurikulum pendidikan formal manapun (baik psikologi maupun kedokteran), maka
penambahan gelar non akademik (CHt) saya hanyalah untuk tujuan informasi
tambahan saja. Saya bukan seorang dokter atau penyedia layanan kesehatan
berlisensi dan tidak akan memberikan diagnosis medis maupun tidak
akan merekomendasikan penghentian sebuah terapi yang didasarkan oleh resep
dokter. Dalam kondisi klien ingin mendapatkan terapi dari terapis
lain dari jenis yang sama, maka klien dapat mencarinya kapanpun juga. Dan
ketika hal ini terjadi, klien tetap mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
mengenai kodisinya, dan saya bersedia membagikan resume tersebut kepada klien
untuk dilanjutkan kepada terapis lain. Klien mempunyai hak untuk menolak sesi
hipnosis kapanpun dia mau, dan menghentikan sebgian atau seluruh sesi sesuai
dengan kehendaknya. Klien mempunyai hak untuk terbebas dari pelecehan verbal,
fisik maupun sexual. Klien berhak tahu
durasi sebuah sesi hipnotis dan harapan terbaik yang mampu diperoleh dalam
sebuah sesi.
Biaya: Untuk 1 (satu) sesi hipnoterapi dengan durasi 2 jam, cukup
disediakan dana Rp 1.000.000,- (Satu juta rupiah saja) Untuk
sebuah terapi yang terbukti dan terjamin keberhasilannya, biaya hipnoterapi kami sebenarnya sangat murah dibandingkan hasil yang
akan Anda peroleh. Biaya hipnoterapi jauh
lebih besar daripada konsultasi dokter karena untuk satu sesi hipnoterapi perlu
waktu sekitar 2 jam. Bandingkan dengan konsultasi dokter yang umumnya hanya
perlu waktu 5 menit. Di sisi
lain, nilai sejumlah uang adalah relatif bagi setiap orang dan tergantung untuk
apa kita mengeluarkan uang tersebut. Sebenarnya tidak ada kata “mahal” apabila
uang yang kita keluarkan digunakan dalam usaha mencari kesembuhan atau untuk
perubahan menuju hidup yang lebih baik.
Kerahasiaan: Saya tidak
akan membagikan informasi apapun mengenai kondisi klien kepada siapapun kecuali
atas ijin tertulis dari klien bersangkutan, dan atau untuk alasan hukum. Klien
berhak mendapatkan sebagian atau semua catatn tertulis mengenai kondisinya.
Klien Anak: Perjanjian
terapi untuk anak di bawah umur (17 th) membutuhkan ijin tertulis dari orang
tua/wali, dan setiap terapi harus selalu didampingi oleh orang tua/walinya
Garansi: Bila setelah 1 kali
paket hipnoterapi tuntas (4 kali sesi), masalah yang Anda hadapi belum tuntas
maka anda berhak mendapatkan layanan hipnoterapi gratis sampai masalah Anda
terselesaikan sepenuhnya, namun tidak ada garansi uang kembali.
Catatan Akhir: Saya percaya bahwa semua orang dapat berubah. Menggunakan hipnosis dan akal sehat, kita akan
bekerja bersama-sama untuk menciptakan kebiasaan baru yang lebih berdaya guna
yang akan menolong Anda untuk mencapai cita-cita Anda, meningkatkan kualitas hidup Anda dan lebih fleksible dalam menghadapi kehidupan
sehari-hari.
SAYA TELAH
MEMBACA HAK-HAK KLIEN BERIKUT INI DAN MEMAHAMI SEPENUHNYA APA YANG TELAH SAYA
BACA.
Tanda Tangan Klien : ..............................................................................................................
Nama Lengkap : ..............................................................................................................
Tanggal :
..............................................................................................................